פרופ' תמנע נפתלי
מומחית לרפואה פנימית וגסטרואנטרולוגיה
Specialist in Internal Medicine and Gastroenterology
Deputy Director, IBD service director
The Institute of Gastroenterology and Hepatology
Sapir Medical center, Meir hospital, Israel
סגנית מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד,
מנהלת השירות למחלות מעי דלקתיות,
בי"ח מאיר כפר סבא
Senior Lecturer
Sackler school of Medicine, Tel Aviv University, Israel
מרצה בכירה, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר,
אוניברסיטת תל אביב
פרופ' נפתלי פרסמה מחקרים רבים בתחום מחלות המעי התפקודיות אשר עסקו באכלזיה, גסטרופרזיס ובעצירות כרונית. בתחום המחלות המעי הדלקתיות, פרסמה פרופ' נפתלי מחקרים אשר עסקו בגורמים לאי-היענות חולים לטיפול תרופתי. כמו כן פרסמה מספר מחקרים פורצי-דרך בתחום הטיפול בקנאביס רפואי לחולים קשים במחלות מעי דלקתיות, אשר הראו עד כה כי על אף שהקנאביס אינו מביא לשיפור בתהליך הדלקתי עצמו, הוא עשוי להביא להקלה סימפטומטית בחולים אלה.
במהלך שנות עבודתה מתמקדת פרופ' נפתלי בתחום המחלות התפקודיות של מערכת העיכול, כולל בעיות בתנועתיות הושט, תסמונת שיתוק הקיבה (גסטרופרזיס) עצירות כרונית, אי שליטה על סוגרים, ועוד. בנוסף, פרופ' נפתלי הקימה ומנהלת את השירות למחלות מעי דלקתיות בבית החולים מאיר, עם דגש על בניית צוות טיפולי רב מקצועי המשלב כירורגים, דיאטנים, פסיכולוגים וצוות סיעודי על מנת לתת את המענה המירבי לצרכיהם השונים של המטופלים.
גסטרוסקופיה
גסטרוסקופיה היא בדיקה המאפשרת לבודק להסתכל לתוך חלל הקיבה. הבדיקה מתבצעת על ידי העברת צינור רך וגמיש, עשוי סיבים אופטיים עטופים במעטה פלסטי, דרך הפה לתוך הקיבה. התמונה המתקבלת מוקרנת על גבי מסך וידאו. הבדיקה מאפשרת, על פי הצורך, גם לקיחת דוגמא (ביופסיה) וגם ביצוע טיפול (למשל כריתת פוליפים). משך הבדיקה כ-5 דקות. לפני ביצוע הבדיקה מקובל לתת זריקת הרגעה לווריד בכדי להפחית את אי הנוחות הקלה בה הבדיקה כרוכה. כמו כל בדיקה פולשנית גם גסטרוסקופיה כרוכה באפשרות של סיבוך. הסיבוכים האפשריים הינם פציעה של דופן האיבר הנבדק עד כדי קרע שלו וכן דימום. סיבוכים אלה למרבה השמחה נדירים מאוד.
קולונוסקופיה
קולונוסקופיה היא בדיקה המאפשרת לבודק להסתכל לתוך חלל המעי הגס. הבדיקה מתבצעת על ידי העברת צינור רך וגמיש, עשוי סיבים אופטיים עטופים במעטה פלסטי, דרך פי הטבעת לתוך חלל המעי הגס. הבדיקה מאפשרת, על פי הצורך, גם לקיחת דוגמא (ביופסיה) וגם ביצוע טיפול (למשל כריתת פוליפים). משך הבדיקה כ- 30 דקות. לפני ביצוע הבדיקה מקובל לתת זריקת הרגעה לווריד בכדי להפחית את אי הנוחות הקלה בה הבדיקה כרוכה. על מנת לאפשר ראות טובה של המעי הגס עליו להיות ריק מתוכן ולכן יש צורך בימים שלפני הבדיקה לעבור הכנה הכרוכה בשתיית חומר משלשל כדי לרוקן את המעי ולאפשר בדיקה טובה ואיכותית. כמו כל בדיקה פולשנית גם קולונוסקופיה כרוכה באפשרות של סיבוך. הסיבוכים האפשריים הינם פציעה של דופן האיבר הנבדק עד כדי קרע שלו וכן דימום. סיבוכים אלה למרבה השמחה נדירים מאוד.
תסמונת המעי הרגיש
תסמונת המעי הרגיש (תמ"ר) הינה תסמונת שכיחה המתבטאת בכאבי בטן, אי סדירות היציאות, נפיחות הבטן וגזים מרובים, בהעדר מחלה אורגנית מוכחת היכולה להסביר את הסימפטומים. לא ידוע גורם יחיד לתסמונת המעי הרגיש. מנגנונים אפשריים הינם הפרעת תנועתיות של המעי, פגיעה אפשרית בעצבי המעי הגורמת לרגישות יתר שלו, תהליך דלקתי בעצימות נמוכה הגורם לדרגה מסוימת של דלקת מעי, הצטברות יתר של גזים על רקע רגישות למזון או על רקע אוכלוסיית חיידקים מסוימת במעי, ופגיעה בקשר מוח-מעי. לגבי כל אחד מן המנגנונים הנ"ל נמצאו הוכחות מחקריות כי הוא אכן משתבש בחולי תמ"ר, אך אף אחד מהם אינו מנגנון יחיד. אבחון התסמונת נעשה על דרך השלילה ומבוסס על העדר מחלה אחרת. כיום, האבחון נעשה בהתאם ל"קריטריונים של רומא": לפחות שלושה חודשים, שהחלו לפני לפחות שישה חודשים, של כאבים או אי נוחות חוזרים בבטן, בצירוף לפחות שניים מן הנתונים הבאים: (1) שיפור עם היציאות (2) שינוי בתדירות היציאות (עצירות ו/או שלשול) (3) שינוי במרקם היציאות (קשות או רכות). עם זאת חסרונם הגדול של קריטריונים אלה הוא ההתעלמות מסימפטומים נוספים רבים הקיימים אצל הסובלים מתמ"ר כגון נפיחות הבטן, גזים, תחושת של העדר התרוקנות שלמה וריבוי ריר בצואה. מאחר והאבחנה נעשית על דרך השלילה חשוב לוודא שאין סמנים המחשידים למחלה אחרת ויש להיות ערים לקיום "דגלים אדומים" כגון סימפטומים חדשים, סימפטומים נוספים כמו ירידה במשקל, דמם רקטלי, בדיקות דם פתולוגיות וכו'. במקרה כזה יש לבצע בירור לשלילת מחלה אורגנית לפני העמדת האבחנה של תמ"ר. גם בהעדר דגלים אדומים יש מספר מחלות שיש מקום לשלול לפני העמדת האבחנה, כמובן בתלות בהקשר, בשיקול הקליני ובנתוני המטופל. בירור מקובל למטופל המופיע עם תמ"ר תלוי בגילו, בחומרת הסימפטומים ובקיום או העדר "דגלים אדומים". במידה וגיל המטופל צעיר ואין סימנים מדאיגים ניתן להסתפק בבדיקות דם כלליות לשלילת אנמיה, תהליך דלקתי או הפרעה אחרת, וכן בבדיקת סרולוגיה לצליאק, בפרט אם המטופל משלשל. במטופלים מעל גיל 50 יש לבצע קולונוסקופיה לשלילת סרטן המעי הגס. הפרוגנוזה של תמ"ר מצוינת, תסמונת זו אינה פוגעת בתוחלת החיים ואינה מעלה סיכון למחלות אחרות. בנוסף, קיימת תנודתיות בחומרת הסימפטומים כך שעם השנים חלק מן הנבדקים כבר אינם עונים לקריטריונים של רומא.
עצירות
עצירות איננה מונח רפואי מקצועי, ועל כן קיים קושי בלהגדיר אותה. דרך אחת להגדיר עצירות הינה על פי מספר היציאות: מאחר וללמעלה מ- 90% מן האנשים יש לפחות יציאה אחת ל- 3 ימים, פחות מזה יכול להיות מוגדר כעצירות. עם זאת, אנשים רבים חיים באושר עם פחות מאשר יציאה אחת כל 3 ימים, ולעומתם קיימים אנשים אשר יש להם יציאה כל יום ואף על פי כן מתלוננים על עצירות. אנשים אלה יכולים להתלונן על צורך בלחץ ומאמץ כדי להשיג יציאה, על תחושת התרוקנות לא שלמה, על אי נוחות ומלאות בבטן למרות שהייתה יציאה, וכל התלונות האלה מוגדרות כעצירות. כאשר הסימפטומים קיימים זמן קצר- 3 חודשים או פחות- אז יש מקום לבדיקות ולבירור בשאלה האם קיים גורם להופעת העצירות; בין הגורמים האפשריים ניתן למנות הידבקויות החוסמות את מערכת העיכול, גידולים, דיברטיקולים, הפרעות בבלוטת המגן ועוד. כאשר העצירות קיימת זמן ממושך או כאשר הבדיקות תקינות, אנו מדברים על עצירות ראשונית או עצירות תפקודית. עצירות תפקודית יכולה לנבוע מתנועת מעי איטית, אשר גורמת לצואה להצטבר בתוך המעי ולא להגיע לרקטום, ויכולה גם לנבוע מפגיעה בתפקוד רצפת האגן. הגורם לתנועת מעי איטית יכול לעיתים להיות הורמונלי, יכול להתרחש עקב מחלות רקע, אך לעיתים קרובות הגורם אינו ידוע. התנועה האיטית גורמת להצטברות צואה במעי ולתחושת לחץ ונפיחות בבטן. פגיעה בתפקוד רצפת האגן נגרמת ממספר סיבות: הפגיעה יכולה להיות על רקע אנטומי - התפתחות של רקטוצלה (מעין "כיס" הנוצר במעי בזמן יציאה, הצואה מצטברת בכיס במקום לצאת דרך פי הטבעת), יכולה להופיע באנשים הסובלים ממחלות מערכת העצבים או מצניחת רצפת האגן, ויכולה גם להיות פגיעה עקב שימוש לא נכון בשרירי רצפת האגן בזמן יציאה הגורם לקושי בהתרוקנות. כדי לברר מהו המנגנון הגורם לעצירות אצל מטופל מסוים יש לבצע בדיקות אשר נבחרות בהתאם למקרה על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל. הבדיקות השכיחות ביותר הן: בדיקת זמן מעבר, דה פקורגרפיה ומנומטריה אנלית. הטיפול בעצירות יכול להיות תרופתי – באמצעות תרופות המשפיעות על תדירות היציאות או על סמיכותן, ויכול להיות פיזיולוגי – במקרים בהם העצירות נובעת משימוש לא נכון בשרירים ניתן בשיטת הביופידבק ללמד את המטופל שימוש נכון.
גסטרופרזיס
גסטרופרזיס היא פגיעה בתנועתיות הקיבה מבלי שקיימת חסימה אנטומית. הסימפטום האופייני ביותר הינו הקאה של מזון שנאכל לפני שעות רבות. סימפטומים נוספים הינם תחושת שובע מוקדמת, בחילות, ירידה במשקל ולעיתים כאבי בטן. ביצוע גסטרוסקופיה או צילום ושט קיבה חיוניים לשלול חסימה אנטומית. בגסטרוסקופיה ניתן למצוא שרידי אוכל בקיבה למרות צום ובצילום קיבה עם בריום חומר הניגוד נותר שעות רבות בקיבה. אך "בדיקת הזהב" הינה מיפוי קיבה: זו בדיקה המבוססת על מתן מזון מסומן בכמות זעירה של איזוטופ רדיואקטיבי ומדידת זמן פינוי האיזוטופ מן הקיבה. בחלק גדול מן המקרים לא ידוע מהו הגורם לגסטרופרזיס. גורמים שכיחים הינם מחלת הסוכרת, זיהום ויראלי (גורם זה שכיח יותר בילדים), מחלות נוירולוגיות כגון טרשת נפוצה, ומחלות קולאגן כגון סקלרודרמה. גם מחלות כמו אי ספיקת כליות מתקדמת, פגיעה בתפקוד בלוטת התריס, פגיעה בבלוטת יותרת המוח וגידולים סרטניים מסוימים עלולים לגרום לגסטרופרזיס. גסטרופרזיס יכולה להיות חלק מבעיית תנועתיות רחבה יותר של מערכת העיכול כולה, כלומר chronic intestinal pseudoobstruction. במחלה זו יש פגיעה בתנועתיות המעי לכל אורכו הגורמת לתמונה דמוית חסימת מעי, למרות שבפועל אין חסימה אנטומית שלו. נראה שבצורתה הקלה, גסטרופרזיס אינה דורשת טיפול אלא רק הקפדה על הרגלי אכילה מתאימים, ארוחות קטנות ותכופות יותר וצמצום במזון שומני. במקרים קשים יותר הכרחי מתן תמיכה תזונתית נאותה ולעיתים יש צורך במזון נוזלי או פורמולות מזון מוכנות. במקרים קשים ונדירים ניתן להכניס ג'ג'ונוסטום (פתח ישיר בדופן הבטן לתוך המעי הדק) כדי לאפשר הזנה דרכו. בחולים בהם נפגעה תנועת המעי כולו יש לעיתים צורך בהזנת על תוך ורידית. האנטיביוטיקה אריתרומיצין ידועה זה מכבר כבעלת השפעה המגבירה את תנועתיות הקיבה. יש לצפות לשיפור הדרגתי תוך מספר חודשים של טיפול. תרופות נוספות המשפרות את תנועתיות מערכת העיכול הינן מטופכלופראמיד (פראמין), דומפרידון (מוטיליום) וציסאפריד (פרפולסיד). זו האחרונה גורמת לעיתים להפרעות בקצב הלב ולכן מוגבלת כיום בשימוש. לאחרונה התבשרנו גם על השתלת קוצב לקיבה במקרי גסטרופרזיס. קיצוב חשמלי יכול להביא לפעילות תקינה של שריר הקיבה וכן לשיפור ניכר הן בסימפטומים של החולים והן בזמן התרוקנות הקיבה שלהם.